Gastrointestinal bleeding resident survival guide
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Editor-In-Chief: C. Michael Gibson, M.S., M.D. [1]; Associate Editor(s)-in-Chief: Twinkle Singh, M.B.B.S. [2]
Overview
Gastrointestinal bleeding refers to any bleeding that occurs in gastrointestinal tract from the pharynx to the rectum.
Causes
Life Threatening Causes
Life-threatening causes include conditions which may result in death or permanent disability within 24 hours if left untreated.
- Esophageal varices
- Gastric ulcer
- Gastric varices
- Aorto-enteric fistula
- Hemosuccus pancreaticus
- Superior mesenteric artery syndrome
Common Causes
- Upper gastrointestinal bleeding
- Lower gastrointestinal bleeding
Management
Initial Work Up for GI bleed
Shown below is an algorithm summarizing the approach to [[Initial work up of GI bleed]].
| Patient with GI bleed | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Assess airway, intubate if required Assess circulation, 2IV bore lines 500ml NS nil per oral start PPI infusion (80mg bolus followed by 8mg/h infusion) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Send CBC, PT/PTT blood type and cross match | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| UGIB management see below[1] [2] [3] | LGIB management see below[4] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Approach to Upper GI Bleed
Shown below is an algorithm summarizing the approach to [[Upper GI bleed]]
| History of coffee-ground emesis, dark stools, abdominal pain, past history of Peptic ulcer disease, NSAID use, liver failure | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Consider Upper GI bleed | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Initial work up of GI bleed, see above | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| UGIB | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pre-endoscopy medications: IV infusion of erythromycin (250 mg for 30 minutes), IV PPI therapy. If varices are suspected, give octreotide (50 mcg followed by 50 mcg/hr infusion, in patients with cirrhosis give prophylactic antibiotics (IV ciprofloxacin) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Early EGD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Lesion not localised | Lesion localised | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Consider mid/ lower GI bleed | peptic ulcer disease | Varices | Esophagitis/Gastritis | Mallory-Weiss tear | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Active bleeding/ Non bleeding visible vessel | Adherent clot | Flat spot/ clean base | bleeding actively | If no active bleed | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Endoscopic therapy + IV PPI therapy | +/- Endoscopic therapy + IV PPI therapy | No endoscopic therapy, no IV PPI therapy | Ligation/ sclerotherapy | PPI therapy | Endoscopic therapy (cauterization/ epinephrin injection) | Observation/ supportive management | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Approach to Lower GI Bleed
Shown below is an algorithm summarizing the approach to [[Lower GI bleed]]
| History of frank blood per rectum, blood mixed with stool | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Consider LGIB | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Initial work up, see above | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rule out anorectal outlet bleed | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rule out UGIB | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Persistent active bleed | Intermittent bleed | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Unstable patient (colonoscopy not possible) | Stable patient | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Colonoscopy | Colonoscopy | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Brisk active bleeding | Slow active bleeding | Lesion not identified | Lesion identified | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Angiography | Tagged RBC scan | Negative | Small bowel series, capsule endoscopy | Colonoscopic therapy | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Failes | Positive | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Surgery | Angiography | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Surgery | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Do's
- Assess haemodynamic status immediately and begin resuscitative measures if required.[1]
- Blood transfusion required to maintain Hb>7mg/dl.
- Early endoscopy is strongly recommended, however patients with blood urea nitrogen<18.2 mg/dl, Hb>13.0 mg/dl in men, Hb> 12.0 mg/dl in women, systolic blood pressure> 110 mmHg, pulse< 100beats per minute, absence of melena, syncope, cardiac failure and liver disease can be discharged without endoscopy.[1]
- In patients with UGIB endoscopy should be considered with in 24 hours of presentation, however in patients with tachycardia, hypotension, bloody emesis should be done with in 12 hrs after presentation.
- Endoscopic therapy considered in patients with adherent clot which is resistant to vigorous irrigation.
- For actively bleeding patents, thermal therapy or epinephrin therapy plus a second modality endoscopic therapy are recommended over clips and sclerosant therapy alone. (Conditional recommendation)
- After endoscopic therapy, patients with actively bleeding ulcer, non bleeding visible vessel and adherent clot should be given IV PPI therapy (80 mg bolus infusion followed by 8 mg/h infusion) for 72 hours. [1]
Dont's
- Nasogastric lavage is not required in patients with UGIB. (Conditional recommendation)[1]
- Epinephrin therapy should not be used alone.[1]
References
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Laine L, Jensen DM (2012). "Management of patients with ulcer bleeding". Am J Gastroenterol. 107 (3): 345–60, quiz 361. doi:10.1038/ajg.2011.480. PMID 22310222.
- ↑ Gralnek, IM.; Barkun, AN.; Bardou, M. (2008). "Management of acute bleeding from a peptic ulcer". N Engl J Med. 359 (9): 928–37. doi:10.1056/NEJMra0706113. PMID 18753649. Unknown parameter
|month=ignored (help) - ↑ Khamaysi, I.; Gralnek, IM. (2013). "Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) - initial evaluation and management". Best Pract Res Clin Gastroenterol. 27 (5): 633–8. doi:10.1016/j.bpg.2013.09.002. PMID 24160923. Unknown parameter
|month=ignored (help) - ↑ Zuccaro G (1998) Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 93 (8):1202-8. DOI:10.1111/j.1572-0241.1998.00395.x PMID: 9707037